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Part I: Problématique du déclenchement de l’accouchement au C.H.U de Donka (Guinée-Conakry)


2012-06-16 23:27:32 

Au bout de vingt trois ans d’absence, me voilà de retour dans mon pays natal le 26 Juillet 2011 en provenance des Etats Unis D’Amérique. Avant mon départ pour les USA, Je travaillais au CHU de Donka. J’étais un actif gynécologue-accoucheur, directeur de la maternité, chef de chair et professeur à l’Université Gamal Abdel Nasser de Conakry. J’étais cumulativement le premier Président de la Société guinéenne des Gynécologues-accoucheurs [SOGGO], détenteur de la Médaille Nationale de Travail, trois fois promu parmi les meilleurs professeurs, et membre de la Fédération Internationale des Gynécologues-accoucheurs d’expression Française. Ainsi, dès les premiers jours de mon arrivée, j’ai commencé à recevoir le bain de foule de non seulement de mon ancienne clientèle, mais aussi de nouvelles figures. Dans la foulée, une patiente, une voisine se présentait à moi et disait :

"Je suis Mme N .K. J’ai environ 32 ans, gravidité 3, parité 3. Les deux premières grossesses et accouchements ont été normaux. Cette fois-ci, je suis en dépassement de date. Ma dernière date remonte au 18/10/2010. La date d’accouchement serait le 25/07/2011 J’ai consulté les plus grands médecins et professeurs de la place. J’ai eu à faire plusieurs échographies. Ils aboutissent à la même conclusion, attendre, déclencher l’accouchement ou délivrer par la césarienne. Aujourd’hui est le 6/8/2011. A l’entrée de jeu, je suis régulière dans mes menstrues, entre 28 et 32 jours chaque mois. Elles sont normales en qualité et quantité. Je n’ai commencé mes consultations prénatales que dans le second trimestre". L’accouchement en milieu Malinké obéit à certaines lois et principes jugés naturels ou sociaux dans leur processus : incantations et invocation des esprits, l’onction à l’aide d’huile spéciale, le bracelet ou ruban magique qui doit rendre l’accouchement toujours eutocique, et la présence obligatoire d’une figure plus âgée (sexe féminin) pour accueillir et accepter le nouveau venant au sein de la famille. J’attendais ma mère du village. Aussi le pouvoir décisionnel est entre les mains de mon mari (chef de famille). Il assure la gestion du recours aux soins. Qu’en pensez-vous, Docteur ?"

Question énigmatique, plusieurs obstacles et facteurs se dressent sur le chemin de sa résolution.

L’environnement culturel significativement influe sur le retard à la consultation prénatale à travers quatre éléments : la grossesse inattendue, la grossesse cachée, l’ignorance des risques, et le refus des prestataires hommes. L’influence de la grossesse non attendue (non désirée) pourrait s’expliquer par la honte et la contrainte ainsi que par l’espoir de son interruption spontanée ou clandestinement provoquée avant qu’elle ne soit visible. Elle remet à jour les besoins non satisfaits en contraception (Ndaye Cat et al. cahier santé 2003 ; 13 ; 31-7). Les femmes cachent leur grossesse sur la base de concepts mystiques. En effet, selon les croyances locales, la femme enceinte est considérée comme vulnérable au cours des trois premiers mois. La discrétion est donc une forme de protection contre les esprits maléfiques, auxquels pourraient faire recours, par jalousie, les coépouses en milieu polygame ( Mbow EM.ISED, 1995 :23p.). L’influence de l’ignorance des risques pouvant survenir au cours du premier trimestre de grossesse s’explique par les croyances et pratiques qu’il importe de changer par des messages d’éducation pour la santé ( Soltani MS.et al. Tunisie, Santé publique 1999 ; 11 (2) :203-10)

Le profil social agit sur le retard de la première consultation prénatale par l’intermédiaire de trois éléments: l’âge, le nombre d’accouchements, et l’analphabétisme. L’influence de l’âge est différente selon la situation considérée. Avant 18 ans, les femmes ont en général plus de grossesses hors mariage, condamnées par la société. A 34 ans, se pose le problème de rivalité entre coépouses, mais aussi la honte pour une femme de continuer sa vie reproductive [ Dieye ET AL ;[Sénégal, Mémoires DES Santé Publique (Epidémiologie, Bio Statistique et informatique) Dakar ; ISED, 2003, n°11-1-08 :35p.] .

Un autre obstacle à l’évaluation de l’âge de la grossesse est que, la femme croit en une probabilité de grossesse sur la base de certains signes cliniques. A cette étape, l’on pense que le produit de la conception n’est qu’une masse de sang, un mollusque qui n’est pas encore une véritable grossesse. La femme a donc tout intérêt à garder la nouvelle secrète, d’une part, pour se protéger contre les esprits jaloux et malveillants (Laburtthe-Tolra, 1985) et d’autre part, pour ne pas anticiper sur la volonté divine ou celle des puissances de l’au-delà (génies, ancêtres) sur une grossesse encore incertaine. Cette discrétion de début fait éviter à la femme le « ridicule » d’une fausse alerte de grossesse. Elle n’en parle qu’à ses proches parents en cas de nécessité. Le mari géniteur ne s’en apercevra d’ailleurs de lui-même qu’à travers un changement brutal d’attitude : il aura eu des rapports sexuels avec sa femme sans que cette dernière lui parle de ses menstrues ; sa femme a de plus en plus envie de lui (une augmentation de l’appétit sexuel) et sa température ne cesse de s’élever. Ce souci permanent de discrétion peut constituer un obstacle au recours aux services et soins prénataux notamment à la précocité de la première consultation, qui, selon les normes en vigueur en Afrique, doit se dérouler au plus tard dans le premier trimestre de la grossesse. Cette exigence peut être perçue comme une occasion potentielle de rupture du secret et donc comme une source de danger pour une femme. Aussi, bon nombre de familles, dirigées par des hommes généralement, consultent d’abord les charlatans, ou encore des chefs religieux et des guérisseurs traditionnels en cas de complications, lors des accouchements, avant de faire appel à un médecin.

Dans nos sociétés où le mariage est presque universel et précoce, la procréation reste un domaine généralement réservé aux femmes mariées (Kaufman cité par Baya, 1993). Ainsi, les enfants nés hors mariage sont difficilement acceptés par la société. Selon Baya(1993), quel que soit le niveau d’instruction des filles, ces dernières auront toujours tendance à cacher leur grossesse. Par conséquent, elles n’auront pas recours à des soins de maternité par peur d’être vues ou par crainte du manque d’intimité et de confidentialité de la part du personnel soignant (Gage, 1998, p. 33). Aussi les mères seules (célibataires, veuves, divorcées et séparées) sont des femmes « affranchies » qui n’ont plus peur des critiques de l’entourage. Par contre, elles peuvent connaître des difficultés financières qui, comparativement à celles vivant en union, auront des répercussions sur leur santé, voire celle de leur enfant. La décision du recours ou non aux soins de santé de la femme africaine dépend également de son entourage. Chez une femme mariée, son mari ou sa famille influence l’utilisation des services de soins.

Le niveau de vie influence le recours aux soins maternels par la capacité qu’a le ménage à subvenir aux besoins de santé de la femme. Ainsi, les femmes qui résident dans des ménages pauvres sont plus exposées au risque de ne pas recourir aux services de maternités car elles vivent dans des milieux défavorisés et ne jouissent pas d’autonomie financière et décisionnelle. La femme qui se rend compte qu’elle est enceinte va immédiatement voir « quelqu’un qui voit loin » cette personne va révéler tout sur la grossesse (problème qu’elle va rencontrer, personnes à éviter, présages) en regardant soit dans un « cauri blanc », soit en regardant dans « une calebasse remplie d’eau ». Ensuite la femme va aller consulter un marabout qui lui donnera une série de prescriptions qui ont pour but de la protéger et protéger le fœtus de mauvais esprits, des sorciers ou des sorts. Aussi, l’utilisation des soins prénataux et des soins à l’accouchement diminue avec la parité. En effet, les primipares perçoivent des risques associés à la première grossesse et ont tendance à recourir plus aux services de santé maternelle (N.Chakraborrty et al.2003, p.497).

Quant aux multipares, elles éprouveraient également des problèmes de garde des enfants et ne pourraient pas se rendre dans des formations sanitaires. Enfin, certaines valeurs traditionnelles relatives à la gestion et à la parturition intériorisées par les adolescentes pendant leur enfance sont notamment défavorables à leur fréquentation des services modernes de soins. En effet, dans diverses traditions africaines, la maternité est considérée comme une fonction naturelle de la femme (Beninguisse G.L’Harmattan & Academia-Bruyant, 2003, 297p.Cemeroun).

Toute complication de la grossesse ou d’accouchement est suspecte de transgression d’interdits ou de non-observance des prescriptions (Beninguisses, L’Harmattan & Academia-Bruyant, 2003, 297p, Cameroun).

Par conséquent, la grossesse et l’accouchement n’y sont pas perçus comme des problèmes de santé. Ce qui peut se traduire par une faible fréquentation des formations sanitaires.

La restitution des suites de couches au couple est une exigence des traditions. Le placenta, le cordon ombilical et le sein maternel sont physiologiquement et intimement liés. C’est pourquoi ils seront soustraits de toute malveillance, cachés ou enterrés en un lieu secret et discret, afin qu’aucun maléfice ne puisse être exercé sur la mère ou le nouveau-né par leur intermédiaire (Orteli et al. 1942).

Dans les maternités, les suites de couches sont rarement remises au couple pour satisfaire à cette coutume. Ce manquement peut influencer négativement la qualité perçue et constituer une entrave à l’utilisation des services obstétricaux. Après l’accouchement, la femme est astreinte aux massages et aspersions du ventre et des organes à l’eau chaude, à l’absorption d’infusions et potages. Le but de ces thérapies indispensables est de favoriser la reconstitution de ses forces et de ses organes en faisant sortir les caillots restés dans son ventre et qui provoquent des douleurs et ballonnements (Traoré, 1965). Des massages des seins sont également pratiqués pour favoriser la montée laiteuse. L’absence dans le paquet minimum de soins constitue un manquement à la qualité et potentiellement des obstacles majeurs à l’utilisation des services obstétricaux.

Dans cette intrication de la sociologie, la psychologie, l’ethnographie, la médecine moderne, la médecine traditionnelle, la religion, la psychologie et la philosophie sociale africaine, sources probables d’erreurs de diagnostic de grossesse et sa surveillance, il serait difficile de se frayer un chemin pour une réponse scientifiquement élaborée et exacte. Mais que nous offre alors la maternité du plus grand hémicycle scientifique de Guinée, le CHU de Donka, Conakry ?

Fondé en 1959,l’ hôpital Donka compte aujourd’hui des milliers de travailleurs. Centre à vocation hospitalier et universitaire, le CHU de Donka est le point de croisement de toutes les grandes voies en direction et en provenance du Kaloum. Sa situation géographique rend son accès facile pour la population alors qu’il abrite les grands services d’un hôpital de dernière référence dont la maternité. Unité mixte, le service de gynécologie et obstétrique est un centre de référence de troisième niveau qui reçoit plus particulièrement les urgences obstétricales évacuées de différentes localités de la Guinée et les affections gynécologiques courantes. Ce service a été créé en même que l’hôpital mère en 1959. Il a été toujours dirigé par des Guinéens à la différence de l’hôpital Balais, Ignace Dean actuel. Les premiers dirigeants furent Dr. Berete Sekou et Dr Kaba Mamadou Bah. Puis la succession des différents chefs de service est la suivante : Dr.Kaba Mamadou Bah, Dr. Baldé Djouldé Mamadou, Dr. Mory Souanou Berete, et Dr. Keita Namory , l’actuel locataire.

Alors que je devenais médecin chef de ce service en 1985, il avait une capacité de 92 lits. Il comprenait :

  1. Un bloc obstétrical avec deux salles d’accouchement de six tables et deux salles d’attente, une salle de réanimation;
  2. Deux blocs opératoires ;
  3. Un pavillon de gynécologie,
  4. Un pavillon d’obstétrique ;
  5. Une unité de consultation prénatale ;
  6. Une unité de néonatologie ou crèche ;
  7. Une unité de malades avec fistules ;et un bureau de consultation externe.

Chaque étage avait deux toilettes au moins, deux bureaux pour les sages femmes. Le rez-de-chaussée comprenait plusieurs toilettes, un bureau et une salle de garde pour les sages-femmes et infirmières dont l’accès était réservé seulement au personnel.

Qu’en est- il aujourd’hui ?

Pourquoi a-t-on abandonné cette structure institutionnelle alors que le bâtiment existe dans son entièreté ?

Pourquoi les abandonner au profit d’une rénovation qui a un site différent ?

Dans la coutume Malinké, il est dit «il ne faut pas abandonner le poisson dans la main au profit de celui sous les pieds ». Une femme en bonne santé est physiquement et psychologiquement apte à accoucher sans médicalisation, ni risque majeur dans un lieu intime et chaleureux, peu de personnes présentes, discrètes et connues, une ambiance calme, silencieuse et semi obscure, éventuellement la possibilité de prendre un bain chaud, la liberté de mouvements et de positions, la liberté de crier si le besoin se fait sentir, pas de stimulation du cortex. Cette atmosphère existait-elle à Donka?.

Dans mon village Yarakoura, le lieu d’accouchement est choisi avec un souci permanent de discrétion, de sécurité( la crainte des sorciers par exemple), d’intimité et de convivialité L’accouchement se déroule dans un endroit discret, loin des regards envieux et jaloux pouvant prolonger ou provoquer les souffrances de la parturiente. L’accouchement public est presque toujours perçu comme une calamité, disait ma mère Qu’en est-il présentement à Donka? Est-ce une accusation fallacieuse et erronée quand Mme Diallo écrivait dans Guinéenews du 5/18/2012 [Quant au CHU de Donka, il a une maternité qui manque d’eau de javel et d’autres produits de nettoyage. Toute chose déplorée et jugée inconcevable par les infirmières de la place. Aussi l’on retrouve des animaux comme les chats, les chiens dans las cours du CHU en train d’errer en toute indépendance. L’on se demande réellement s’il existe des agents de se service d’entretien et de nettoyage. Que dire de l’état des toilettes ? Dans ce même établissement sanitaire, on y trouve des coins où les visiteurs n’éprouvent pas l’envie de s’y rendre. Au service obstétrique par exemple odeurs nauséabondes proviennent de ses toilettes sans eau et dont les installations hygiéniques ne sont pas confortables pour les malades. Les vendeurs se promènent partout au vue et au su de tout le monde même des responsables de santé. Aucune correction ne semble pour autant être prise pour mettre fin à ces vas et vient qui empêchent les malades de se reposer au moment voulu. On y rencontre toute sorte de marchandise, que se soit du prêt à porte ou des effets de toilettes. Ni les couloirs, ni les salles d’hospitalisation ne sont épargnés par ces vendeurs qui font des défilés les uns après les autres durant la journée. Et le pire, a constaté notre reportage du 16 janvier, c’est l’accès libre de la salle d’accouchement aux vendeurs].

L’on sait que l’environnement inconnu, peu rassurant, la température de la pièce inadaptée aux besoins d’une parturiente immobile, les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage rasage) souvent peu ou pas explicitées, et pratiquées par des personnes différentes, l’immobilité et la position inadaptée imposée, les bruits des machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l’éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d’adrénaline antagoniste de l’ocytocine, bloquant la sécrétion d’endomorphines et de prolactine, perturbant la libération de catécholamine (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l’hémorragie de la délivrance), freinant le travail, rendant les contractions moins efficaces et plus douloureuses, obligeant à une perfusion d’ocytociques artificiels et baissant le seuil de tolérance à la douleur. L’accouchement devient insupportablement long et douloureux, et la péridurale est posée, engendrant d’autres perturbations iatrogènes.

Mon inquiétude devient plus grande dans la mesure où la salle de travail de ma parturiente sera parmi les hospitalisées du premier étage.

Dans sa thèse pour l’obtention du grade de Doctorat d’Etat en Médecine (10/1982),

Dr Binta Diallo Duramoudou écrivait « Dans un pays comme le nôtre où le fatalisme résigné des malades et de leur entourage met tragiquement le médecin et le personnel des soins à l’abri de toutes poursuites judiciaires sur la responsabilité médicale, des négligences coupables parfois fatales aux malades sont fréquentes. C’est dire la part importante que prend le corps médical dans la mortalité maternelle. C’est ainsi qu’il ressort de l’examen des consultations prénatales que, le plus souvent la tension artérielle n’est pas prise ; la recherche de l’albumine dans les urines n’est pas faite ; les groupes sanguins et le facteur Rhésus ne figurent pas sur les carnets ; la prise de poids n’est presque jamais faite ; la taille jamais prise. Tout cela contribue à compromettre le pronostic de l’évolution de la grossesse et aboutit de temps en temps à des accidents graves. …Les gens de mauvaise volonté parleront du manque de moyens. Cependant le manque de moyens est déjà un moyen » Comment peut-on comprendre le manque total du monitoring et du partogramme, un morceau de papier pouvant sauver une vie.

Mes compatriotes médecins savent que si un partogramme est utilisé pour prendre en charge le travail, le fœtus et le nouveau-né ont de meilleures chances de survivre et qu’il faut faire moins appel à des interventions inutiles. L’utilisation du partogramme pour suivre le travail permet de noter une lente évolution du travail et des interventions, telles que les perfusions d’ocytocine, préviennent le travail prolongé. En cas de signes de travail dystocique, un accouchement assisté s’avère donc nécessaire. Un grand nombre des accouchements par siège peuvent être évités par une version céphalique par manœuvres externes.

Il existe pourtant à Donka des raisons fallacieuses comme: le manque de ressources humaines et de temps, ruptures de stock de copies du partogramme imprimé, suivi inexact des indicateurs et fœtaux clés ......, sont invoqués. Les imprimeries locales peuvent aider à juguler par exemple le manque de copies.

Est-ce que cette maternité peut proposer un éventail approprié d’interventions pour faire face aux urgences non programmées à l’heure actuelle ? Le terme « urgences non programmées » s’applique aux femmes qui n’ont pas bénéficié des soins prénataux appropriés et qui arrivent à l’hôpital dans un état critique à la suite de complications de la grossesse menaçant le pronostic vital. Souvent le cas est si avancé que la femme présente non pas une, mais deux complications ou parfois plus. Par exemple, un travail dystocique est compliqué par une rupture utérine, une hémorragie importante, une infection généralisée et un état de choc. Pourquoi ont-ils fermé l’unique salle d’urgence intensive juste à côté du bureau des sages femmes sans une solution de rechange puisque les évacuées en provenance  de l’intérieur du pays n’attendent pas.

Travailleurs de la maternité de Donka, n’attendez pas tout de l’Etat Guinéen.

Sur le chemin de mon travail en Guinée, J’ai refusé de travailler dans les hôpitaux sans eau. A Kouroussa, j’ai fait construire un puits dans la cour de l’hôpital. Ainsi, nous n’étions plus obligés de demander aux parents des patients d’apporter de l’eau. Le plus difficile, c’était pour la sage femme qui devait pratiquer les accouchements avec très peu d’eau. Dans les blocs opératoires, il y avait des grandes torches, et des lanternes portées au front des chasseurs or neurochirurgiens. Nous avons organisé des chirurgies foraines avec la pharmacie d’état, à Banfélé 150 km, et à Kouroukoro, 110 km. Un puits a été construit dans chaque village, par la communauté villageoise, au total 44 cas de chirurgie à Banfélé et 12 à Kouroukoro gratuitement. Quand Je prenais la direction de la maternité de Donka, les pénuries étaient fréquentes. Les consommables et les médicaments d’urgence faisaient cruellement défaut. Cette situation était particulièrement catastrophique au niveau des blocs opératoires. Le problème d’eau se posait de manière aigue. Comme innovation, une retenue d’eau a été construite au prix de mon salaire qu’on remplissait la nuit. La journée commençait par le staff dirigé par le chef de service ou l’un de ses assistants. Il avait pour but de discuter des dossiers des malades reçus pendant la garde. Chaque vendredi, se tenait la grande visite suivie de discussion du bilan de la semaine en présence de la chair de gynécologie et obstétrique des sages et des infirmières.

Aujourd’hui, j’ai trouvé la maternité comme un ensemble de cliniques privées sur un territoire étatique. Comment voulez vous que nos professeurs et médecins puissent s’intéresser à la pénurie d’électricité alors que chacun d’eux a un groupe électrogène ; au manque d’eau alors que chacun d’eux a des sous pour payer les porteurs d’eau pour remplir les futs dans leurs bureaux ?

 Je nettoyais en personne les escaliers latéraux avec les garçons de salle. Comment sont-ils aujourd’hui? des dépotoirs dont la bonne odeur se répand partout. Tout cela n’encourage pas une bonne clientèle.

La maternité est maitresse de son hygiène, de sa propreté. La maternité doit humaniser son travail.

Comment le département d’ophtalmologie du même Donka a fait pour être si propre et si bien organisé ?

En m’adressant les félicitations du Bureau Politique National devant une foule nombreuse venue le recevoir au stade régional de Kouroussa, le Président Ahmed Sékou Touré me disait «mon fils, je sais ce que tu es entrain de faire à Kouroussa, tu ne le fais pas pour le camarade Mamady Keita, ni pour Diao Baldé en les indexant, mais pour toi-même, du courage ». Le Président John Kennedy ne disait-il pas aussi « Ce  que vous faites pour votre peuple est très peu par rapport à ce que le peuple fait pour vous ». Le conseil d’administration de l’hôpital Donka, créé par le décret n°98_/052/PRG/SGG accomplit-il ses devoirs « statuts déterminant l’organisation, les attributions, les organes sanitaire et les principes généraux de gestion et fonctionnement de l’hôpital Donka ». Dr Kaba Kourouma a écrit dans Santétropicale.com le 5 mai 2005 « Le problème des CHU c’est la conséquence de la négligence des monitorages qui, selon la directrice nationale des établissements hospitaliers de soins ; DNEHS, sont considérés comme de simples exercices administratifs sans grande utilité pour les professionnels. Ce monitorage, qui est en fait une auto-évaluation, peut révéler des disfonctionnements que l’on doit rapidement corriger et qui ne sont pas de nature à qualifier les prestations  du CHU » ; Enfin malgré ces entraves à  un diagnostic exact du dépassement du terme de la grossesse, j’ai décidé de déclencher le travail ; Suivez comment s’est déroulée la procédure dans le prochain numéro.

Dr. Mory Souanou Bérété MD, PHD, MPH, License dans la formation infirmière


 

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